ФГБОУ ВПО «Ставропольский государственный аграрный университет» 
Институт дополнительного профессионального образования

ЗАЯВКА
на обучение по дополнительной профессиональной программе 
повышения квалификации 
«Венчурное финансирование инновационных проектов», 
реализуемой в рамках Государственного контракта № 78-К от 20.11.2013 г.

Фамилия, имя, отчество (полностью)		
Дата рождения (день, месяц, год)		
Документ, удостоверяющий личность (тип документа, номер, серия, кем и когда выдан)		
Адрес регистрации по месту жительства (почтовый индекс, регион, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)		
Адрес фактического проживания (почтовый индекс, регион, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)		
Документ об образовании (наименование образовательного учреждения, тип документа, номер, серия, дата выдачи)		
Место работы (наименование организации, адрес, статус/должность, рабочий телефон)		
Контактная информация (рабочий и мобильный телефоны, адрес электронной почты)		
Согласен на обработку моих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, в том числе обезличивание, уничтожение в Институте дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВПО Ставропольский ГАУ.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

«____»_______________2013 г.		/		
	(подпись)		(расшифровка подписи)